肥胖的治療及減重成功後的維持

作者：周憲民醫師

肥胖的治療分為兩步驟：首先要評估病人的超重程度、整體疾病風險狀態，包括：BMI、腰圍或是否已有肥胖伴隨的相關疾病和這些疾病的危險因子，以及病人的治療動機…等。

基本上體重愈重以及有愈多與肥胖相關疾病的人，愈需要積極地治療。治療的基本原則為先將病人依BMI分成四組，再依階段式治療分為四個階段，最後則依有無危險因子決定治療的方式。如果沒有其他危險因子或只是下半身肥胖或屬於較年長的女性，通常採取較不積極治療的方式；如果有其他危險因子或只是上半身肥胖或屬於較年輕的男性，則採積極治療； 如果本身有心理疾病、治療反應差或者社會支持較差的病人，則以輔助性營養心理諮商為主。

通常在決定減重計畫之前，我們需要事先知道病人的社經狀況、生活型態、飲食習慣及他們對肥胖所造成的健康問題了解多少，同時醫師必須對病人作完整的理學檢查及必要的實驗室檢查，將隱藏性造成肥胖的疾病先排除掉。初期不要把減重目標訂得太高，通常是先以在六個月期間內減少原來體重的10﹪為目標，六個月後再檢討是否需要進一步減肥或維持較原來低的體重；若是從小就肥胖者，可以把21歲以後的最低體重當成目標來努力。

另外，我們要了解病人過去是否曾經減肥過？用了哪些方法？因為通常病人會對於過去使用過但失敗的方法產生不信任感，所以在制定減肥方法時儘量避免雷同的方式。最重要要強調的是：減重絕對不可以過於快速，一般來說，以每週減0.5-1公斤為最恰當。

其實在治療肥胖的理論上只有兩大原則：

（1）    增加能量的消耗

（2）    減少能量的攝取

所以任何能符合以上兩個原則之一的方法，都可以算是治療減肥的方法，但是目前市面上充斥著許多光怪陸離的減重方法，往往令無所適從，而其中暗藏的陷阱也不禁讓人為消費者捏一把冷汗；其實真正的肥胖治療方法只有三種：非藥物治療、藥物治療、手術治療，詳細的內容待我分述如下：。

Ａ.非藥物治療

  非藥物治療又包括了：飲食、運動及行為療法。所有的肥胖病人都需接受非藥物療法，以下就這三種非藥物療法做一簡單的介紹：

（1）    飲食控制法：
  採用飲食療法必須先根據理想體重算出每天所需的能量然後再減去500大卡，就是病人每天必須攝取的能量。然而這些最好是在營養專業人員或專科醫師的指導之下，來調整食物的種類及營養的分配，以減低一些可能的併發症。特別是合併有一些慢性病的肥胖者如：糖尿病、高血壓的肥胖者，在採取飲食控制時，一定要經由專業人員指導，否則容易產生電解質不平衡或酮酸中毒等嚴重問題。
  研究顯示：每人每天必須攝取1200大卡的熱量才能符合營養需求；而對大部分BMI≧30的肥胖者而言，男性若飲食控制在每天1500-1800大卡、女性在1200-1500大卡，則每週大約可以減少0.45公斤的體重。通常在減重門診當中，醫師或營養師會要求病人寫下三種造成自己體重增加的不良習慣，或設計某些問卷來偵測病人不當的飲食方法，然後由醫師協助並請病人提出詳盡的解決方法，並在每次回診時檢討或修改計畫，也可請營養師設計一套食譜來給病人使用。但最重要的是：給病人吃魚不如教他如何釣魚，所以需讓病人懂得計算食物的熱量才是長久之計。
  在我自己開設的減重特別門診當中，我會強烈地要求病人寫減重週記，包括：每天量體重三次畫成曲線、記錄飲食流量及運動內容，再由體重曲線與另外二者的互動來修正造成病人肥胖的不良因素。並藉由病人親自的參與來加深對減重的意願及對食物的敏感度，並養成良好的量體重及運動習慣，之後可以明顯地降低復胖的發生率。

（2）    運動療法：
  如果光靠飲食控制來減重，長時間之後會導致基礎代謝率下降，導致體重停滯不降的現象。另外，單靠飲食控制不但減掉脂肪組織也可能造成非脂肪組織的流失，因而容易產生一些併發症。所以要能成功地減肥，除了減低能量的攝取外，還要配合運動的方式來增加基礎代謝率及能量的消耗，而且運動只會減掉脂肪組織的部分，對於非脂肪組織則反而會些微增加，這也是運動的另外一個好處。目前的研究顯示：運動不但可以加強減肥的效果，而且對於減重成功後體重的維持也扮演著非常重要的角色。
  然而，該選擇什麼樣的運動才會比較適合呢？當然這必須由專業的醫師來針對每個病人的體質及身體狀況來量身訂作出一個適當的運動處方。而且重要的是讓病人了解運動的好處，不要讓它成為一種處罰或不愉快的經驗。通常醫師們會建議病人遵守「運動333」原則，也就是每週採取至少運動3次、每次30分鐘而且必須達到最大心跳速率每分鐘130下的有氧運動，如此的運動才是有效的。

（3）    行為治療：
大部分的肥胖與生活習慣不良有密切的關係，所以要達成並維持減重的效果，最重要的是在於病人本身是否能調整其生活型態。醫師會建議肥胖者增加日常的活動量，做一些規律地緩和運動，少吃零食、宵夜，吸收正確的營養觀念，並且給予病人適時的鼓勵，增加他們減重的信心，如此就可以使得減重目標能更快速達成。

Ｂ.藥物治療：

哪些人需要藥物治療呢？對於BMI≧30的肥胖者及BMI≧27且有上述危險因子或疾病（包括：高血壓、血脂異常、冠狀動脈心臟病、第二型糖尿病、睡眠呼吸中止症等）的人，可使用藥物來減肥，但須先經飲食控制、運動及行為治療六個月。不能只為了美容而使用藥物，而且暴食症患者最好不要使用減重藥物。

藥物治療一直是許多人夢想可以速成的方法。其實減重不是一蹴可及的，而且必須在安全無虞的狀況下進行，才比較不會產生無窮的後患。從50年代的安非他命到最近的藍色小藥丸「讓你酷」等，一直都是肥胖者想要一蹴可及的時髦方法，但是安非他命會產生藥物依賴及濫用，早已被禁用，而且之後衍生的一些中樞神經抑制劑，也會產生對身體嚴重的殘害，在使用上不得不小心。

減重藥物的使用主要有三個方向：抑制食慾、減少養分吸收、增加能量消耗。以下將就這三方面加以簡單說明：

（1）    抑制食慾的藥物：
這類藥物主要作用在中樞神經系統，藉由神經傳導物質的改變來減少飢餓感並增加飽食感，包括：某些交感神經興奮劑（但危險性相當高，大部分予以禁用）、某些天然維生素及某些可以有效地降低肥胖者的食慾SSRI類的藥物（最初可使體重減少，但長期使用則無明顯效果）。

（2）    減少養分的吸收：
這些藥物的主要作用機轉在於阻斷養分在腸胃道的吸收，因而減少身體熱量的利用率來減低體重，例如：藍色小藥丸「讓你酷」（XENICAL）均屬於此類藥物；另外，ACARBOSE（GLUCODAY）是一種澱粉酉每 抑制劑，較符合東方人的飲食習慣，可以緩解碳水化合物分解成葡萄糖進入全身循環，進而延遲並減緩飯後血糖的升高，故對東方人而言，其減重效果較藍色小藥丸來得好。

（3）    增加能量的消耗：
這類藥物透過交感神經系統或非結合性的氧化磷酸化作用，進而增加基礎代謝率，達到減重的目的，包括：目前國內唯一真正合法的PPA減肥藥還有麻黃素及咖啡因的混合，但是後者尚未通過美國FDA同意使用於減重。
最後要強調的是，藥物治療絕非減肥的第一線選擇，縱使用了也不應該長期服用。此外，不要相信仿間的減肥秘方，而應接受專科醫師（國內從事減重以家醫科醫師為主力）或營養師的指導比較恰當。

Ｃ.手術治療：

以外科手術來治療肥胖通常只適用於病態性的肥胖，也就是體重超過標準體重達100﹪以上或者BMI大於40、已經出現肥胖症伴有的併發症或曾經減肥失敗（使用飲食控制、運動、行為及藥物治療）的肥胖者。目前比較常用的外科手術方法有：Vertical Banded Gastroplasty, Gastric banding, Roux-en-Y Gastric Bypass, 及Biliopancreatic Bypass…等等，可使超過的體重減少40-50﹪，但是由於手術的併發症並不算少數，所以決定與否開刀以前，應該多方會診，做好最完善的評估。一旦手術後也必須注意健康的飲食、運動習慣及心理支持。

從預防醫學的角度來看，成功維持減重後的體重是相當重要的事情，因為肥胖是一種慢性疾病，對高血壓、糖尿病、高血脂及冠狀動脈心臟病的治療又有相當助益。但是減重後往往有許多人有體重回升的情形，通常發生在年節及拜拜期間，或家庭中遭逢重大變故的時期、工作忙碌時期、單身者新婚時期、婦女產後及更年期。目前除手術之外，有兩種治療方式可以長期維持體重：

（1）    長期行為治療：
行為治療持續的時間愈久，減重後維持的效果愈佳；臨床醫師應教導病人適當的行為治療，方法有：規律運動（遵守運動333原則）、養成良好的飲食習慣 (例如﹕低脂飲食、提防年節及拜拜)、切實紀錄減重週記（包括每週至少3次的體重監測、飲食流量記錄及運動內容紀錄）、發展自我解決問題的能力、規律地回診。

（2）    長期藥物治療：
長期藥物治療是另外一個可以使體重長期維持的方法，目前推測藥物在維持適當體重的角色比減輕體重的角色更為適合。然而給藥的劑量及方式則需更進一步的研究。